Wentylacja mechaniczna prowadzona przez ciśnienie przełyku w ostrym uszkodzeniu płuc ad 8

Badanie to wykazało poprawę w dniach wolnych od wentylatorów i dni wolnych od niewydolności narządów, utlenowanie i podatność układu oddechowego, ale nie wykazało istotnych zmian w przeżyciu.3 Inne badania, w tym te, które wykorzystują dolny punkt maksymalnej krzywizny na krzywej ciśnienie-objętość lub wskaźnik stresu, miały mieszane wyniki.27-31 Rozczarowujące wyniki tych wcześniejszych badań mogą wynikać po części z włączenia pacjentów z podwyższonym ciśnieniem w opłucnej lub śródbłonkowej32,33 i podwyższonym ciśnieniem przełyku.7 Płuca takich pacjentów mogą być skutecznie ściskane przez wysokie ciśnienie opłucnowe, a ich pęcherzyki mogą się zawalić przy końcu wydechu, pomimo poziomów PEEP, które byłyby odpowiednie u innych pacjentów. Stosując pomiary ciśnienia w przełyku w celu określenia PEEP, mogliśmy zapobiec powtórnemu zapadnięciu się pęcherzyków lub nadmiernemu upośledzeniu.5 W niniejszym badaniu pilotażowym PEEP został obniżony u 3 z 30 pacjentów leczonych za pomocą ciśnienia przełykowego w celu oznaczenia PEEP, au 12 z 31 pacjentów leczonych zgodnie z protokołem ARDSNet. Co ważniejsze, PEEP został zwiększony o więcej niż 5 cm wody u 18 pacjentów leczonych za pomocą ciśnienia przełykowego w celu ustalenia PEEP i tylko u pacjenta leczonego zgodnie z protokołem ARDSnet (Tabela 3). Tak więc kluczową różnicą między tymi dwoma podejściami wydaje się być to, że pomiar ciśnienia przełykowego identyfikuje pacjentów, którzy czerpią korzyści z wyższych poziomów PEEP, niż byłby zwykle stosowany. Chociaż nie obserwowano żadnych zdarzeń niepożądanych wynikających z tej strategii, bylibyśmy w stanie zaobserwować tylko zdarzenia niepożądane, które wystąpiły z bardzo dużą częstością, ze względu na niewielki rozmiar próby. Continue reading „Wentylacja mechaniczna prowadzona przez ciśnienie przełyku w ostrym uszkodzeniu płuc ad 8”

Wentylacja mechaniczna prowadzona przez ciśnienie przełyku w ostrym uszkodzeniu płuc ad 7

Jednak linia podstawowa PaO2: FiO2 była podobna wśród osób, które przeżyły i nie przetrwała (odpowiednio 153,2 . 53,7 i 143,8 . 58,0 mm Hg, P = 0,56). Śmiertelność po 28 dniach była niższa wśród pacjentów w grupie kierowanej pod ciśnieniem przełykowym niż u pacjentów kontrolnych, chociaż różnica nie była znacząca (względne ryzyko, 0,43; 95% CI, 0,17 do 1,07; P = 0,06). Analiza wieloczynnikowa wykazała, że po skorygowaniu względem wyjściowego wyniku APACHE II (względne ryzyko na punkt oceny, 1,16, 95% CI, 1,09 do 1,23, P <0,001), protokół ciśnienia przełykowego był związany ze znacznym zmniejszeniem śmiertelności w ciągu 28 dni w porównaniu z leczeniem konwencjonalnym (względne ryzyko, 0,46; 95% CI, 0,19 do 1,0; P = 0,049). Continue reading „Wentylacja mechaniczna prowadzona przez ciśnienie przełyku w ostrym uszkodzeniu płuc ad 7”

Wentylacja mechaniczna prowadzona przez ciśnienie przełyku w ostrym uszkodzeniu płuc ad 6

Wyświetlane są średnie i standardowe błędy. Wartości P obliczono przez analizę wariancji z powtarzanymi pomiarami. Panel A pokazuje stosunek ciśnienia cząstkowego tlenu tętniczego do frakcji wdychanego tlenu (PaO2: FiO2), zgodności układu oddechowego w Panelu B, panelu C stosunku przestrzeni martwej do objętości oddechowej, panelu D dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego ( PEEP), panele E, wdechowe ciśnienie końca wydechu, ciśnienie plateau F i ciśnienie wdechowe panelu G. Zgodność dotleniania i układu oddechowego poprawiła się w grupie kierowanej pod ciśnieniem przełykowym w porównaniu z grupą kontrolną, podczas gdy stosunek przestrzeni martwej do objętości oddechowej nie różnił się istotnie pomiędzy grupami podczas pierwszych 72 godzin (Figura 2C). PaO2: FiO2 poprawił się podczas pierwszych 72 godzin o 131 mm Hg (95% CI, 79 do 182) w grupie kierowanej pod ciśnieniem przełykowym i o 49 mm Hg (95% CI, od 12 do 86) w grupie kontrolnej ( Tabela 2). Continue reading „Wentylacja mechaniczna prowadzona przez ciśnienie przełyku w ostrym uszkodzeniu płuc ad 6”

Wentylacja mechaniczna prowadzona przez ciśnienie przełyku w ostrym uszkodzeniu płuc ad 5

Oceniliśmy trend w czasie w pomiarach oddechowych porównując grupę kontrolną i grupę kierowaną pod ciśnieniem przełykowym w 24, 48 i 72 godzinie z zastosowaniem testu F z jednym stopniem swobody dla ogólnego modelu liniowego z powtarzanymi pomiarami . Do oceny różnic między grupami zastosowano 72-godzinne i 24-godzinne testy hipotez sekwencyjnych. Gdy stwierdzono statystycznie istotną różnicę po 72 godzinach, wykonaliśmy analizę z powtarzanymi pomiarami, a następnie porównaliśmy wartości po 24 godzinach. Zastosowano analizę Kaplana-Meiera z testem log-rank w celu porównania przeżywalności po 180 dniach między grupami. W pojedynczej analizie z góry ustalono ryzyko względne, stosując ocenę ostrej fizjologii i chronicznej oceny zdrowia (APACHE II) w celu oszacowania wpływu grupy badanej na ryzyko zgonu w ciągu 28 dni po leczeniu. Continue reading „Wentylacja mechaniczna prowadzona przez ciśnienie przełyku w ostrym uszkodzeniu płuc ad 5”

Wentylacja mechaniczna prowadzona przez ciśnienie przełyku w ostrym uszkodzeniu płuc czesc 4

Aby zmniejszyć potrzebę częstej manipulacji ustawieniami respiratora, cele dotyczące utleniania w obu grupach zostały złagodzone z wąskiego zakresu wartości PaO2 w badaniu ARDSNet (od 55 do 80 mm Hg) do szerszego zakresu od 55 do 120 mm Hg. Wszystkie pomiary powtórzono 5 minut po rozpoczęciu eksperymentalnej lub kontrolnej wentylacji i ponownie po 24, 48 i 72 godzinach. Pomiary przeprowadzono również w razie potrzeby po wprowadzeniu zmian w ustawieniach respiratora z powodu jakiejkolwiek istotnej klinicznie zmiany stanu pacjenta.
Terapie inne niż wentylacja mechaniczna były wykonywane przez członków podstawowego zespołu ICU, którzy nie byli świadomi wyników pomiarów ciśnienia przełykowego. Aby uniknąć powikłań, członkowie zespołu wykorzystali protokoły do prowadzenia resuscytacji hemodynamicznej, 16 uspokojenia, odstawienia od wentylacji i innych standardowych interwencji związanych z opieką respiratora17. Continue reading „Wentylacja mechaniczna prowadzona przez ciśnienie przełyku w ostrym uszkodzeniu płuc czesc 4”

Wentylacja mechaniczna prowadzona przez ciśnienie przełyku w ostrym uszkodzeniu płuc cd

W razie potrzeby zastosowano niższe ciśnienie w celu utrzymania ciśnienia wewnątrzgałkowego (różnica między ciśnieniem w drogach oddechowych a ciśnieniem przełyku) w zakresie fizjologicznym (<25 cm wody, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej na plecach) .15 Po zakończeniu manewru rekrutacji pacjent poddany został mechanicznej wentylacji zgodnie z przydzielonym zabiegiem. Rysunek 1. Rysunek 1. Ustawienia respiratora zgodnie z protokołem. Dla grupy interwencyjnej utrzymuj ciśnienie parcjalne tlenu tętniczego (PaO2) pomiędzy 55 a 120 mm Hg lub utrzymuj nasycenie tlenem, mierzone za pomocą pulsoksymetru, między 88 a 98%, stosując ustawienia respiratora w jednej kolumnie na raz. Continue reading „Wentylacja mechaniczna prowadzona przez ciśnienie przełyku w ostrym uszkodzeniu płuc cd”

Wentylacja mechaniczna prowadzona przez ciśnienie przełyku w ostrym uszkodzeniu płuc ad

Uznaliśmy, że możemy wyregulować PEEP zgodnie z mechaniką płuc i klatki piersiowej u każdego pacjenta. 8-10 Spekulowaliśmy, że u pacjentów z wysokim oszacowanym ciśnieniem w opłucnej, którzy przechodzą wentylację z konwencjonalnymi ustawieniami respiratora, niedopompowanie może powodować niedotlenienie. U takich pacjentów podniesienie PEEP w celu utrzymania dodatniego ciśnienia płucnego może poprawić napowietrzanie i natlenienie bez powodowania nadmiernego upośledzenia. Odwrotnie, u pacjentów z niskim ciśnieniem w opłucnej utrzymywanie niskiego PEEP utrzymywałoby niskie ciśnienie wdechowe, zapobiegając nadmiernemu uwięzieniu i minimalizując niekorzystne efekty hemodynamiczne wysokiego PEEP.11 Przeanalizowaliśmy wyniki randomizowanego, kontrolowanego badania pilotażowego z udziałem pacjentów z ostrym uszkodzeniem płuc lub ARDS. W badaniu porównano wentylację mechaniczną kierowaną przez pomiary ciśnienia przełykowego z wentylacją mechaniczną zarządzaną zgodnie z zaleceniami sieci ostrej niewydolności oddechowej (ARDSNet). Continue reading „Wentylacja mechaniczna prowadzona przez ciśnienie przełyku w ostrym uszkodzeniu płuc ad”

Wentylacja mechaniczna prowadzona przez ciśnienie przełyku w ostrym uszkodzeniu płuc

Przeżycie pacjentów z ostrym uszkodzeniem płuc lub zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) poprawiło się dzięki wentylacji z małymi objętościami oddechowymi i stosowaniu dodatniego ciśnienia końcowego wydechowego (PEEP); jednak optymalny poziom PEEP był trudny do określenia. W tym badaniu pilotażowym oszacowaliśmy ciśnienie płucne przy użyciu przełykowych cewników balonowych. Doszliśmy do wniosku, że zastosowanie pomiarów ciśnienia w opłucnej, pomimo technicznych ograniczeń dokładności takich pomiarów, umożliwiłoby nam znalezienie wartości PEEP, która mogłaby utrzymać utlenianie, jednocześnie zapobiegając uszkodzeniu płuc w wyniku powtarzającego się zapadnięcia pęcherza lub nadmiernego upośledzenia. Metody
Losowo przydzielono pacjentów z ostrym uszkodzeniem płuc lub ARDS do poddania się wentylacji mechanicznej z PEEP skorygowanym zgodnie z pomiarami ciśnienia przełykowego (grupa kierowana pod ciśnieniem z przełyku) lub zgodnie z zaleceniami standardu opieki nad ostrym niedrożnością układu oddechowego (kontrola Grupa). Pierwszorzędowym punktem końcowym była poprawa natlenienia. Continue reading „Wentylacja mechaniczna prowadzona przez ciśnienie przełyku w ostrym uszkodzeniu płuc”

Cancer Supportive Care: Postępy w strategiach terapeutycznych

Opieka wspomagająca dla pacjentów z rakiem nie jest nową koncepcją – Wielonarodowe Stowarzyszenie Opieki Wsparcia w Raku miało swoje 21 międzynarodowe sympozjum na początku tego roku. Jednak zarówno charakter problemów napotykanych przez pacjentów z powikłaniami raka i jego leczenie, jak i dostępne opcje terapeutyczne zmieniły się dramatycznie na przestrzeni lat. Wstępne spotkania i publikacje na temat opieki nad pacjentami z rakiem koncentrowały się głównie na leczeniu gorączki neutropenicznej, dostępie dożylnym, kontroli bólu i wymiotach wywołanych chemioterapią. Chociaż niektóre problemy pozostają w tych obszarach, nasza zdolność do zajmowania się tymi problemami znacznie się poprawiła. W ostatnich latach pojawiło się wiele poważnych wyzwań związanych ze wzrastającą złożonością terapii nowotworowych, takich jak agresywne skojarzone chemioradioterapie i ukierunkowane terapie. Continue reading „Cancer Supportive Care: Postępy w strategiach terapeutycznych”

Disability Bioethics: Moral Bodies, Moral Difference

W latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych pierwsza fala teoretyków niepełnosprawności zaczęła krytykować lekarzy i bioetyków za stosowanie medycznego modelu niepełnosprawności. Argumentowali oni, że ci, którzy podpisali się pod modelem medycznym, błędnie zakładali, że jako odchylenia od normalnej funkcji, fizyczne upośledzenia są samoistnie złe. Twierdzili, że ci, którzy używali modelu medycznego, nie wiedzieli, o czym mówią. Ta ignorancja była spowodowana nie tylko niepowodzeniem wyobraźni, ale także brakiem słuchania osób niepełnosprawnych. Po co się męczyć. Continue reading „Disability Bioethics: Moral Bodies, Moral Difference”