Reforming Płatności dla lekarzy ad

Zapewniłoby to dodatkowe praktyki w dolarach, aby utworzyć wielopoziomowe zespoły i wdrożyć technologię informowania o zdrowiu – środki uważane za niezbędne, aby zapewnić lekarzom więcej czasu na pacjentach, poprawić dostęp, poprawić koordynację i zapewnić opiekę opartą na dowodach. Obejmowałby on wszystkie usługi oceny podstawowej, zarządzania i koordynacji (podczas gdy testy, procedury, opieka specjalistyczna, wydatki szpitalne i leki byłyby kontynuowane zgodnie z ustaleniami dotyczącymi opłat za usługi, w oczekiwaniu na uzupełniające reformy płatności). Wypłata premii (do 25% kwoty bazowej) stanowiłaby szansę na znaczny wzrost dochodów lekarzy (i, jeśli jest to pożądane, dla innych członków zespołu), ale byłaby współmierna do wytworzonej wartości. Silna korekta ryzyka podstawy i wypłat premii zapewniłaby równe szanse i wynagrodzenie proporcjonalne do zakładanego ciężaru opieki. Ta propozycja może brzmieć jak przegląd , uzupełniony o system premiowy, i rzeczywiście pożycza logikę kompleksowej płatności za kompleksową opiekę. Continue reading „Reforming Płatności dla lekarzy ad”

Reforming Płatności dla lekarzy

Redaktorzy poprosili kilku ekspertów o podzielenie się swoimi opiniami na temat kryzysu w podstawowej opiece USA. Ich artykuły, które odnoszą się do tego kryzysu z sześciu różnych punktów widzenia, są następujące. Przywieźliśmy także pięciu amerykańskich współpracowników, aby wspólnie omówić problemy i potencjalne rozwiązania dotyczące szkoleń, praktyk, wynagrodzeń i zmian systemowych. Film z dyskusji i komentarze czytelników można obejrzeć na stronie www.nejm.org.
W sercu schyłku podstawowej opieki zdrowotnej znajdują się dysfunkcyjne systemy płatności, od schematów strażników z lat 90. Continue reading „Reforming Płatności dla lekarzy”

Subthalamic Nucleus Stimulation w ciężkim zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym ad 9

Częstość występowania poważnych zdarzeń niepożądanych związanych z zabiegiem chirurgicznym w naszym badaniu była podobna do tej zgłoszonej wcześniej dla stymulacji jądra podwzgórza u pacjentów z chorobą Parkinsona i dla neurostymulacji u pacjentów z OCD (współczynnik krwiaka od do 6% i zakażenie od do 15%) 12,19,46 W naszym badaniu hipomanja była głównym ciężkim zdarzeniem niepożądanym psychiatrycznym. Fakt, że objawy hipomanii ustąpiły po dostosowaniu ustawień stymulacji sugeruje, że zostały wywołane przez stymulację jądra podwzgórza i podkreśla konieczność wielodyscyplinarnej wiedzy fachowej w opiece medycznej pacjentów poddawanych stymulacji jądra podwzgórza. Badanie nie wykazało wpływu na upośledzenie czynnościowe w pracy mierzone za pomocą skali Sheehan Disability Scale. Piętnastu z 16 pacjentów nie pracowało przez wiele lat, a biorąc pod uwagę krótki (3-miesięczny) okres próbny, nie oczekiwaliśmy, że pacjenci powrócą do pracy po zakończeniu protokołu. Ostatecznie, interesujące krótkoterminowe i długoterminowe wyniki terapeutyczne zostały wykazane w badaniach dotyczących stosowania cingulotomii lub kapsulotomii u pacjentów z opornym na leczenie OCD, 3,47 przy zmiennym ryzyku chirurgicznym i zdarzeniach niepożądanych; jednak biorąc pod uwagę heterogeniczność metodologiczną wszystkich tych procedur, konieczne byłoby bezpośrednie porównanie, aby dokładnie ocenić zalety i ograniczenia każdej strategii. Continue reading „Subthalamic Nucleus Stimulation w ciężkim zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym ad 9”

Subthalamic Nucleus Stimulation w ciężkim zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym ad 8

Dlatego należy dokładnie rozważyć korzyści wynikające z tego leczenia chirurgicznego dla objawów OCD w odniesieniu do potencjalnego wystąpienia tak poważnych zdarzeń niepożądanych. Poprawa wyników obserwowana w przedrozwojowym okresie pooperacyjnym (miesiące 0 do 3) i tendencja do wpływu kolejności badań (na korzyść pacjentów poddanych aktywnej stymulacji w pierwszym okresie) może odzwierciedlać nieswoiste działanie terapeutyczne lub placebo efekty związane z pozytywnym wpływem rejestracji i operacji. Jednakże, krzyżowanie, podwójnie ślepa konstrukcja badania i poprawa u pacjentów poddanych aktywnej stymulacji w drugim okresie (grupa z grupy kontrolnej) nie potwierdzają tej hipotezy. Jest mało prawdopodobne, aby zmniejszenie objawów obsesyjno-kompulsywnych odzwierciedlało efekt przeciwdepresyjny, 11,12, ponieważ w trakcie badania nie zgłoszono żadnych zmian nastroju. Ostatecznie, umieszczenie elektrody w jądrze podwzgórzu było dokładnie określone i zweryfikowane za pomocą precyzyjnej, dobrze kontrolowanej procedury, 13,20, a intensywność stymulacji była wystarczająco ograniczona, aby ograniczyć przepływ prądu do docelowej części elektrody. Continue reading „Subthalamic Nucleus Stimulation w ciężkim zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym ad 8”

Subthalamic Nucleus Stimulation w ciężkim zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym ad 7

Ponadto pięciu z ośmiu pacjentów (62%) miało wzrost wyniku GAF do 51 po aktywnej stymulacji w porównaniu z jednym z ośmiu (12%) po stymulacji pozorowanej (Figura 3B). Lokalizacja elektrod i ustawienia stymulacji
Dla 27 z 34 wszczepionych elektrod (79%) wybrana trajektoria elektrody była centralna. Przednia trajektoria została wybrana dla 4 elektrod, a tylna dla 2, a wewnętrzna dla 1. Z 32 elektrod wszczepionych 16 pacjentom, którzy ukończyli badanie, 4 elektrody, u 4 różnych pacjentów, nie były zlokalizowane w obrębie podwzgórza. jądro – 3 było przyśrodkowe dla jądra podwzgórzowego w zona incerta i polu H2 z Forel, a było boczne do jądra podwzgórzowego w wewnętrznej torebce. Continue reading „Subthalamic Nucleus Stimulation w ciężkim zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym ad 7”

Subthalamic Nucleus Stimulation w ciężkim zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym ad 6

Leki utrzymywały się na stałym poziomie przez 10 miesięcy obowiązywania protokołu, z wyjątkiem przejściowego zwiększenia terapii benzodiazepinami u trzech pacjentów (dwóch w okresie stymulacji i jednego podczas okresu bez stymulacji) i zwiększenia leczenia neuroleptycznego u jednego pacjenta ( okres stymulacji) z powodu zaostrzonego lęku. Wszyscy 16 pacjentów ukończyli oba okresy badania. Skuteczność stymulacji
Ryc. 3. Ryc. Continue reading „Subthalamic Nucleus Stimulation w ciężkim zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym ad 6”

Subthalamic Nucleus Stimulation w ciężkim zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym ad 5

Z powodu nieoczekiwanego wzrostu liczby kwalifikujących się pacjentów w większości ośrodków oraz w celu zwiększenia mocy dla drugorzędowych punktów końcowych, całkowita liczba włączonych pacjentów została zwiększona do 18. Wszystkie analizy obejmowały wszystkich losowo przydzielonych pacjentów. Głównym wynikiem była zmiana wyniku Y-BOCS na koniec każdego okresu. Analizy pierwotnych i wtórnych wyników skuteczności wykonano poprzez przetestowanie trzech efektów: przeniesienia (niektóre efekty, fizyczne lub psychologiczne, z pierwszego leczenia są nadal obecne, gdy pacjent wchodzi w drugi okres leczenia), okres (efekt stymulacji był inny w grupa włączająca i wyłączająca) oraz efekty leczenia.36 Wszystkie podane wartości P są dwustronne. Zastosowano wskaźnik błędu typu I wynoszący 5%, z wyjątkiem analizy efektu przeniesienia, w którym ustalono 10% .36 Nie przeprowadzono żadnej tymczasowej analizy. Continue reading „Subthalamic Nucleus Stimulation w ciężkim zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym ad 5”

Subthalamic Nucleus Stimulation w ciężkim zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym czesc 4

Terytorium sensomotoryczne jest zielone. Terytorium limbiczne (żółte), które zajmuje niewielką część najbardziej przedniej części jądra, jest małe w tym lepszym widoku. Panel D pokazuje ukośne widoki każdego jądra podwzgórzowego, przedstawione wzdłuż długiej osi każdej elektrody z przezroczystym renderingiem trzech terytoriów (asocjacyjny, fioletowy, sensomotoryczny, zielony i limbiczny, żółty). Kontakty aktywne (żółte) znajdują się w części przedsionkowej (prawdopodobnie asocjacyjno-limbicznej) jądra podwzgórzowego. Nieaktywne kontakty są niebieskie. Continue reading „Subthalamic Nucleus Stimulation w ciężkim zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym czesc 4”

Subthalamic Nucleus Stimulation w ciężkim zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym cd

Sprawozdania z tych ocen i wywiady zostały sprawdzone przez niezależną komisję rekrutacyjną złożoną z trzech ekspertów-psychiatrów, którzy podjęli ostateczne decyzje w odniesieniu do kwalifikowalności. Projekt badania
Rysunek 1. Rysunek 1. Randomizowany, podwójnie ślepy, crossoverowy projekt badania. Badanie obejmowało dwie 3-miesięczne fazy leczenia (od 3 miesiąca do 6 miesiąca i od 7 do 10 miesiąca), oddzielone 1-miesięcznym okresem wymywania. Continue reading „Subthalamic Nucleus Stimulation w ciężkim zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym cd”

Subthalamic Nucleus Stimulation w ciężkim zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym ad

Ponadto badania stymulacji u pacjentów z chorobą Parkinsona uwypukliły przypuszczalną rolę jądra podwzgórzowego w integracji behawioralnej13 i skuteczność stymulacji jądra podwzgórzowego w zmniejszaniu powtarzających się zachowań, 14 lęków, 15 objawów natręctw natręctw, 16 i OCD.17,18 Te wyniki, w połączeniu z długofalowymi efektami stymulacji jądra podwzgórzowego19 i zdolnością do celowania w małe, dobrze zdefiniowane struktury20 za pomocą zatwierdzonych procedur, 21,22 doprowadziły nas do zaproponowania jądra podwzgórza jako celu leczenia. wysoce odpornego OCD. Poniżej przedstawiamy randomizowane, podwójnie ślepe, krzyżowe badanie porównujące stymulację jądra podwzgórza ze stymulacją pozorowaną. Główną miarą wyniku była zmiana objawów OCD. Metody
Pacjenci
Do badania zakwalifikowano pacjentów z opornym na OCD. Continue reading „Subthalamic Nucleus Stimulation w ciężkim zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym ad”